İcra ve İflas Kanununun 58 inci maddesinin son fıkrası gereğince düzenlenen bir makbuz olup, bu makbuz; dosya esas numarası, alacaklının adı ve soyadı, takip talebinde bulunulduğu tarih; verilen belgenin adedi, cinsi ve tarih ve numarası; ödenen takip giderleri sütunlarını içeren, iki nüsha olarak düzenlenen bedava ve pulsuz bir belgedir. İcra müdürü veya yardımcısı yahut bunların yokluklarında kâtip tarafından imzalanıp onaylandıktan sonra bir nüshası alacaklıya verilir, diğer nüshası dosyaya konur. Ayrıca dosyada saklanacak nüshaya ilgilinin imzası alınır.